A Efetividade da Psicoterapia

A Efetividade da Psicoterapia: O Que um Século de Pesquisa nos Tem Ensinado sobre os Efeitos de Tratamento? *

Michael J. Lambert, Ph.D.

Brigham Young University

A efetividade da psicoterapia tem sido objeto de avaliação científica desde 1930. As atividades que caracterizam práticas psicoterápicas têm evoluído com o tempo e hoje consistem de muitos procedimentos bem estabelecidos e teorias que objetivam a redução do sofrimento psicológico e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes.   Neste breve sumário, alguns dos mais importantes achados são revisados e suas implicações são destacadas.

 

  1. Psicoterapia é efetiva. Até agora, centenas de estudos foram conduzidos sobre os efeitos da psicoterapia, incluindo pesquisas psicodinâmicas, humanistas, behavioristas, cognitivas e variações e combinações destas abordagens. Revisões desta pesquisa, tanto qualitativas quanto quantitativas, têm mostrado que cerca de 75% daqueles que entram em tratamento apresentam algum benefício (Lambert & Ogles, no prelo). Esta descoberta abrange uma ampla gama de transtornos, com exceção de transtornos de base biológica, tais como transtorno bipolar e as esquizofrenias, onde o impacto dos tratamentos psicológicos é secundário às medicações psicoativas. Dentre os transtornos, existe uma variabilidade tal qual alguns transtornos melhoram mais facilmente com o tratamento (p. ex., fobias e pânico) do que outros (p. ex., transtorno obsessivo compulsivo) e alguns outros requerem intervenções mais intensas e demoradas.  Na sua maioria, as intervenções psicológicas suplantam os efeitos da medicação para transtornos psicológicos e devem ser oferecidas antes das medicações (exceto para a maioria de pacientes com transtornos graves), porque elas são menos perigosas e menos intrusivas, ou, em último caso, em adição à medicação, porque reduzem a probabilidade de recidiva, uma vez que as medicações são retiradas (Thase, 1999; Elkin et al., 1994).

 

  1. Os efeitos da psicoterapia são mais poderosos do que sistemas de apoio informal e de controles placebos. O gráfico abaixo provê uma forma de ilustração retirada de numerosos estudos e revisões da literatura, nos quais pesquisadores delinearam experimentos cujos pacientes eram randomicamente designados para um controle de nenhum tratamento, um grupo de controle placebo ou um tratamento de psicoterapia.  Estes delineamentos experimentais permitiam que os pesquisadores delimitassem as causas de melhora, ao tempo em que isolavam e eliminavam outros fatores competitivos que pudessem ser levados em conta para as melhoras observadas. Como pode ser notado, pacientes que não fazem psicoterapia melhoram provavelmente como resultado de busca de apoio de amigos, da família, de clérigos e similares.  Pacientes que entram em um tratamento placebo apresentam percentual até melhor do que pacientes não-tratados, provavelmente como uma decorrência de ter contato com um terapeuta, de suas expectativas de serem ajudados e da confiança e apoio que recebem durante o estudo.  Em contraste, pacientes que entram em psicoterapia têm resultados muito melhores.

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  1. Os efeitos da psicoterapia são substanciais. Aqueles que têm estudado psicoterapia têm sido rigorosos ao definir e medir importantes fatores de funcionamento individual.  Froyd, Lambert e Froyd (1996), em um levantamento de resultados de práticas, revisaram 20 periódicos científicos, publicados num período de cinco anos.  Eles encontraram que as medidas de resultados incluíam relatos de pacientes, mudanças psicológicas, avaliações de juiz perito, avaliações por membros da família, amigos e colegas de trabalho, assim como situação empregatícia, médica e legal (p.ex., prisão, encarceramento).  Estas fontes de avaliação verificavam uma variedade de áreas de funcionamento, principalmente sintomas psiquiátricos (p.ex., ansiedade, depressão, apetite, estresse), funcionamento interpessoal (p.ex., conflito familiar, solidão, intimidade) e desempenho de papel social (p.ex., conflito no trabalho, absenteísmo, status no emprego).  Esses fatores são de importância considerável para o paciente, a família e a sociedade em geral. Além disso, muito esforço recente tem sido empregado para se definir o que é um estado normal de funcionamento e como avaliar o grau no qual pacientes têm alcançado este estado normativo no final do tratamento (Jacobson & Truax, 1997).

 

  1. Os efeitos da terapia tendem a se manter. Numerosos estudos de seguimento têm acompanhado pacientes, após deixarem o tratamento, por períodos que duram de 6 meses a 5 anos. Esses estudos são bastante consistentes em demonstrar que os efeitos do tratamento são duradouros.  Por exemplo, revisões de depressão (Nicholson & Berman, 1983; Robinson, Berman & Neimeyer, 1990), fobia social (Feske & Chambless, 1995), abuso de drogas (Stanton, 1997), agorafobia e pânico (Bakker et al., 1998), dor (Flor, Fydrich & Turk, 1992), transtorno de ansiedade generalizada (Gould, Otto, Pollack & Yap) e de muitos outros transtornos (e.g., Carlson & Hoyle, 1993; Murtagh & Greenwood, 1995; Sherman, 1998; Taylor, 1996), todas demonstram a manutenção dos ganhos, pelo menos por um ano, seguindo-se ao tratamento.

 

  1. Psicoterapia é relativamente eficiente. Pesquisa em psicoterapia tem examinado a rapidez que os pacientes melhoram no curso do tratamento. Alguns estudos têm examinado a duração e efeito do tratamento, utilizando-se de vários delineamentos de pesquisa. Isto tem importantes implicações práticas, assim como de política social. Howard, Kopta, Krause e Orlinsky (1986) demonstraram que, quanto mais psicoterapia, maior probabilidade de melhora, com diminuição de retornos após cerca de 6 meses.  Assim, o poder do tratamento é mais aparente no início do processo.  Mais recentemente, Anderson e Lambert (2001), assim como Lambert, Hansen e Finch (2001), coletaram dados de grandes amostras de pacientes em tratamento que avaliavam seus sintomas, relações interpessoais, desempenho de papel social e qualidade de vida, semanalmente, antes de cada sessão do tratamento.  Assim, seus  efeitos eram avaliados, desde o início do tratamento, até que ele fosse completado ou abandonado.  Seus progressos ao longo do tempo eram estudados, usando-se métodos estatísticos, para modelar o número de sessões necessárias para um paciente retornar a um estado normal de funcionamento (p.ex., não ter mais sintomas do que as pessoas na população em geral).  A Figura 2 apresenta o percentual de pacientes que têm se recuperado após cada sessão adicional de tratamento.  Como se pode ver, cerca de um terço dos pacientes irá se recuperar pela 10ª sessão, 50% pela 20ª sessão e 75% pela 55a sessão.  ISTO SIGNIFICA QUE, SE LIMITES DE SESSÕES SÃO ESTABELECIDOS POR COMPANHIAS SEGURADORAS, INSTITUIÇÕES E AGÊNCIAS GOVERNAMENTAIS, METADE DAQUELES QUE VÊM PARA TRATAMENTO SERÁ SUB-ATENDIDA COM UM BENEFÍCIO QUE FOR MENOR DO QUE 20 SESSÕES.  PARA CERCA DE 25% DOS PACIENTES, MESMO 50 SESSÕES DE PSICOTERAPIA NÃO SERÃO SUFICIENTES PARA TRAZÊ-LOS DE VOLTA AO GRAU DE FUNCIONAMENTO NORMAL.

 

  1. Psicoterapia é para melhor e para pior. Apesar dos achados positivos em geral, alguns pacientes que entram em tratamento estão piores fora, quando deixam o tratamento, do que quando entraram. Lambert e Ogles (no prelo) estimaram que cerca de 5% a 10% dos pacientes pioram durante o tratamento e uma parcela de 15 a 20% não mostram benefícios mensuráveis. Este achado tem sido relatado por outros revisores (e.g., Mohr, 1995) E APOIA A NECESSIDADE DE REGULAMENTAÇÃO POR ÓRGÃOS DE LICENCIAMENTO DO ESTADO, DA LEGISLAÇÃO E DE ASSOCIAÇÕES PROFISSIONAIS.  ESTA TAXA DE PIORA DO PACIENTE PODE SER REDUZIDA SE ESTES ÓRGÃOS DE GOVERNO AGIREM PARA MANTER PADRÕES ELEVADOS DE PRÁTICA, IMPEDINDO PESSOAS NÃO-TREINADAS DE FORNECER SERVIÇOS QUE REQUEREM JULGAMENTO PROFISSIONAL E O MAIS ELEVADO NÍVEL DE PRÁTICA ÉTICA.  Tão desanimador quanto isto é saber que psicoterapia pode ser prejudicial a uma pequena porção de pacientes e impotente para muitos outros e, também, que isto indica a necessidade de mecanismos de garantia de qualidade que reduzam estas ocorrências aos seus mais níveis mais baixos possíveis.  Lambert, Whipple et al. (2001) têm mostrado que, se o progresso do paciente é verificado semanalmente e se são utilizados instrumentos de apoio decisórios, para identificar quais pacientes não estão respondendo ao tratamento, nas primeiras três sessões, então providenciar feedback ao terapeuta, acerca deste fato, melhora resultado e reduz piora do paciente. Sistemas de gerenciamento de resultado estão sendo desenvolvidos e esses sistemas são possíveis de melhorar resultados para pacientes que falham.  Esses autores também relataram que o uso de tais sistemas tinha custo efetivo, porque terapeutas que recebiam feedback tendiam a encerrar, após poucas sessões, casos que tinham melhorado rapidamente (85% de casos), enquanto retinham, por mais sessões, pacientes que eram identificados como falhos.  Isto pareceu ser satisfatório para todos envolvidos (terapeutas, administradores e pacientes), mas os dados também indicavam que muitos dos pacientes com dificuldades estavam ainda com necessidade de tratamento posterior, adicional ou diferente.  Não obstante, monitorar progresso de paciente e prover feedback ao terapeuta promete tornar autocorretivos os esforços de cuidado de saúde comportamental e, afinal de contas, mais efetivos.

 

  1. Psicólogos podem ficar orgulhosos dos resultados por seus serviços. Poucas áreas da medicina têm recebido mais suporte empírico para seus tratamentos do que aquelas oferecidas pelos psicólogos. As centenas de estudos, que têm sido realizados e publicados, deixam claro que psicoterapia é efetiva, eficiente e duradoura. Psicoterapia tem um futuro promissor como um tratamento de escolha para transtornos de base psicológica, reduzindo sofrimento e retornando o paciente aos níveis de funcionamento característico de seus pares não-transtornados. Além disso, tratamentos psicológicos podem compensar os custos de serviços médicos, pela redução de duração de estadias hospitalares e de despesas relacionadas, para pacientes que têm transtornos orgânicos.

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* Lambert, M. J. The Effectiveness of Psychoterapy: What has a Century of Research Taught Us About the Effects of Treatment? American Psychological Association – Division of Psychotherapy (29), 2003.

 ** Texto traduzido por Ildenor Mascarenhas Cerqueira e Cláudio Seal Carvalho para uso exclusivo do Grupo de Estudo de Estágio Supervisionado em Terapia Comportamental da UFBA.

Referencias

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