Autorização para menor fazer terapia

Prontuário nº : __________

O abaixo-assinado, pai ( ), mãe (X) ou responsável ( ), pelo(a) menor __________________________

RG ou Certidão nº _____________, nascido(a) em ____/____/____ CONCEDE AUTORIZAÇÃO, nos termos

do Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de Psicologia nº 010/05,

para que o psicólogo JOÃO MANOEL PREVITALI – CRP 08/10492 – lhe atenda no

CONSULTÓRIO DE PSICOLOGIA PREVITALI, sito à

Av. Cândido de Abreu, 140 – Sala 902- Centro Cívico – Curitiba – PR. Fones: (41) 99168-0343

Favor preencher de forma legível.

Nome do responsável:

RG nº ________________________________ órgão emissor: _________________________,

com data de expedição em ____/____/____ CPF____________________________________________

Endereço Residencial: _________________________________________________________________

Telefones para confirmação: __________________________ Celular: ___________________________

Escola em que o menor estuda: _________________________________________________________

Horário (turno): _______________________________________________________________________

Médico que encaminhou (se for o caso):___________________________________________________

_________________________________________________________

(assinatura do responsável legal)

(reconhecer firma e entregar na primeira sessão)

IMPORTANTE: Anexar receitas e encaminhamento médico, quando houver.

CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO

Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter autorização de a

o menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente; §1° – No caso de não se apresentar um

responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes;

2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção integral do atendido.