Prontuário nº : __________
AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA MENOR FAZER TERAPIA
O abaixo-assinado, pai ( ), mãe (X) ou responsável ( ), pelo(a) menor __________________________
RG ou Certidão nº _____________, nascido(a) em ____/____/____ CONCEDE AUTORIZAÇÃO, nos termos
do Art. 8º do CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO, RESOLUÇÃO do Conselho Federal de Psicologia nº 010/05,
para que o psicólogo JOÃO MANOEL PREVITALI – CRP 08/10492 – lhe atenda no
CONSULTÓRIO DE PSICOLOGIA PREVITALI, sito à
Av. Cândido de Abreu, 140 – Sala 902- Centro Cívico – Curitiba – PR. Fones: (41) 99168-0343
Favor preencher de forma legível.
Nome do responsável:
RG nº ________________________________ órgão emissor: _________________________,
com data de expedição em ____/____/____ CPF____________________________________________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Telefones para confirmação: __________________________ Celular: ___________________________
Escola em que o menor estuda: _________________________________________________________
Horário (turno): _______________________________________________________________________
Médico que encaminhou (se for o caso):___________________________________________________
_________________________________________________________
(assinatura do responsável legal)
(reconhecer firma e entregar na primeira sessão)
IMPORTANTE: Anexar receitas e encaminhamento médico, quando houver.
CÓDIGO DE ÉTICA DO PSICÓLOGO
Art. 8º – Para realizar atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito, o psicólogo deverá obter autorização de a
o menos um de seus responsáveis, observadas as determinações da legislação vigente; §1° – No caso de não se apresentar um
responsável legal, o atendimento deverá ser efetuado e comunicado às autoridades competentes;
2° – O psicólogo responsabilizar-se-á pelos encaminhamentos que se fizerem necessários para garantir a proteção integral do atendido.